Ουρητηρική Ενδοπρόθεση ή Νεφροουρητηρική στομία

Τοποθέτηση Ουρητηρικής Ενδοπρόθεσης ή

Νεφροουρητηρικής στομίας (έσω-έξω)

Ενδείξεις

• Απόφραξη από καλοήθη ή κακοήθη αίτια, πυόνεφρος
• Αδυναμία διουρηθρικής προσπέλασης (προσπέλασης στομίων ΚΟΣ)
• Ουρητήρες με μεγάλες στενώσεις,  ανακάμψεις, συμφύσεις, κάκωση, συρίγγια, μετεμφύτευση
• Σε περίπτωση νεοκύστης (ειλεοκύστης.) ή μετεγχειρητικό θρόμβο αίματος
• Αντιμετώπιση αιμορραγικής κυστίτιδας από iv κυκλοφωσφαμίδη ή ακτινοβολία

Αντενδείξεις

• Αιμορραγική διάθεση

Προετοιμασία

• Έλεγχος εργαστηριακών

• INR (<1.3), PT, aPTT, PLT (>50.000), Htc, CREAT, UREA
• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές πρώτα να διορθώνονται

• Απεικονιστικός έλεγχος

• CT, MRI, US, i.v. Ουρογραφία

• Χημειοπροφύλαξη

• iv. αντιβιοτικό (1γρ Cefazolin, Ceftiaxone)

Ενημέρωση

• Έγγραφη συγκατάθεση ασθενούς

• Επιπλοκές: Αιμορραγία, αιμάτωμα, ουρίνωμα, άλγος, λοίμωξη, αποτυχία, απώλεια νεφρού

Τοποθέτηση

• Πρηνή ή πλάγια θέση

• Ύπτια σε μεταμοσχευμένο νεφρό

Άξονας θέσης

• ανάλογα εάν είναι αριστερή, δεξιά ή αμφοτερόπλευρη νεφροστομία

• Ανάλογα το σωματότυπο μπορούμε να περιστρέψουμε τον ασθενή

Τραπέζι (Tips!)

• Ο ορός όχι απαραίτητα ηπαρινισμένος και δεν χρειάζεται bolus ηπαρίνης.
• Σετ ουρητηρικού στεντ (8Fr Χ 22 εκ σε γυναίκες, 8F X 24 εκ σε άντρες, έως 28 εκ σε πολύ ψηλούς)

Τεχνική

1. Φλεβοκαθετήρας

• Διατήρηση φλεβικής οδού

2. Υπερηχογραφική εκτίμηση

• Έλεγχος διάτασης, σημείο παρακέντησης

3. Αντισηψία

• Betadin

4. Αποστειρωμένο πεδίο

• Κάλυψη ασθενούς

5. Τοπική αναισθησία

• Ξυλοκαίνη

6. Βελόνα Ciba 22G – 15cm

• Παρακέντηση οπίσθιου κάτω ελάσσονος κάλυκα, κάτω από τη 12^η πλευρά και οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής, μέσω της ανάγγειου γραμμής του Broedel
• Στους μεταμοσχευμένους, παρακέντηση μεταξύ χειρουργικής τομή και λαγόνιας ακρολοφίας, προς τη μέση ή άνω καλυκική ομάδα
• Υπό US παράλληλη ή εγκάρσια τεχνική
• Υπό XRAY σταδιακή απόσυρση της βελόνας με ταυτόχρονη έγχυση 1-2ml διαλυμένου σκιαγραφικού

7. Σύριγγα (δυνατή η χρήση μαλακού συνδετικού)

• Αναρρόφηση ούρων
• Έγχυση σκιαγραφικού 20ml (50/50 με φυσιολογικό ορό)

8. Σύρμα 0,018 inch

• Αφαίρεση βελόνας

9. Πολυκεντρικό σύστημα 4F (Accustick)

• (ομοαξονικό- εξωτερικός κ’ εσωτερικός διαστολέας κ’ εσωτερικός στειλεός)
• Αφαίρεση σύρματος 0,018 inch μαζί με εσωτερικό διαστολέα και στειλεό

10. Σύρμα 0,035 inch

• Αφαίρεση εξ. Διαστολέα

11. Αγγειογραφικός καθετήρας (vansy, cobra, vertebral)

• Προώθηση καθετήρα και σύρματος στην ουροδόχο κύστη
• Υπολογίζεται το μήκος του ευθειασμένου ουρητήρα για την επιλογή της ενδοπρόθεσης

12. Αντικατάσταση σύρματος 0,035 inch με σκληρό σύρμα

• Amplatz ή Stiff, υδρόφιλο, ευθύ ή κυρτό, 0,035 inch ή 0,018 inch ανάλογα την μορφολογία  του ουρητήρα
• Σκοπός η καλύτερη στήριξη στην ουροδόχο κύστη
• Αφαίρεση αγγειογραφικού καθετήρα
• 9 Fr X 30 εκ Peel away sheath εαν θέλουμε για μεγαλύτερη στήριξη

13. Μπαλόνι 6 – 8 Χ 40 mm

• Διαστολή στένωσης αν υπάρχει και αφαίρεση μπαλονιού

14. Διαστολέας 8F  – 10F

• Εισαγωγή και άμεση εξαγωγή

15. Ενδοπρόθεση επί καθετήρα προώθησης (Pusher)

• Προώθηση άπω άκρου στην κύστη και ύστερα απόσυρση του σύρματος μέχρι να περιελιχθεί το άκρο.
• Προώθηση εγγύς άκρου στην ΠΟΣ
• Αφαίρεση του Stiffener
• Τραβάμε το σύρμα αργά, χωρίς να βγεί εκτός πυέλου και ταυτόχρονα να πάρει μορφή pigtail το άκρο του στεντ
• Αφαιρούμε τον καθετήρα προώθησης (pusher)
• Εάν χρειάζεται έλκουμε το στεντ από τα νήματα. Κόβουμε το ένα νήμα και το τραβάμε.

16. Καθετήρας νεφροστομίας τύπου pigtail 8F

• Αφαίρεση σύρματος μαζί με το Stiffener
• Νεφροστομία χωρίς κλείδωμα μέχρι να αποσυμφοριστεί ο νεφρός (κλειστή χωρίς σακούλα).

1. Έλεγχος

• Εναλλαγή έγχυσης σκιαγραφικού και ορού για τον έλεγχο της βατότητας.
• Στο τέλος αναρρόφηση του σκιαγραφικού.

17. Ουροσυλλέκτης

• Στην περίπτωση της έσω-έξω παροχέτευσης

Οδηγίες

• Αντιβίωση 2 ή 5-7 μέρες, ανάλογα την καλλιέργεια ούρων

Παραμονή

• Συσχέτιση νόσου και Προδιαγραφές υλικού
• Η νεφροστομία αφαιρείται μετά από 1-2 μέρες αφού μείνει κλειστός ο καθετήρας για 12 ώρες και ελεγχθεί ακτινοσκοπικά η βατότητα της ενδοπρόθεσης
• Αλλαγή ενδοπρόθεσης  ανά 6 μήνες (διουρηθρικά ή διαδερμικά ανάλογα με τις προδιαγραφές του καθετήρα)
• Σε περίπτωση απόφραξης του καθετήρα η αλλαγή μέσω θηκαριού ‘’peel away‘’.
• Εαν ο καθετήρας έχει μείνει πολύ καιρό και το άκρο του pigtail έχει ασβεστώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα θηκάρι 1F μεγαλύτερο του καθετήρα για εξωτερική στήριξη (αφού κόψουμε το κεντρικό άκρο).